Non small cell lung cancer medical therapy
Small Cell Carcinoma of the Lung Microchapters |
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Risk calculators and risk factors for Non small cell lung cancer medical therapy |
Editor-In-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. [1]; Associate Editor(s)-in-Chief: Alonso Alvarado, M.D. [2]
Overview
Stage I
Shown below is the algorithm on the treatment of the stage I non-small cell lung cancer based on the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
In the tumor central o peripheral? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Peripheral | Central | {{{ }}} | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Is the tumor T1 or T2a? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T1ab, N0 | T2a, N0 | T1ab-2a, N0 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Perform a pretreatment evaluation *If not done, perform pulmonary function tests *Perform bronchoscopy (if possible intraoperative) *Perform a pathological lymph node evaluation *If not done, order PET scan or CT scan | Perform a pretreatment evaluation *If not done, perform pulmonary function tests *Perform bronchoscopy (if possible intraoperative) *Perform a pathological lymph node evaluation *If not done, order PET scan or CT scan | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Does the pathological evaluation showed positive disease in the mediastinal lymph nodes? | Does the pathological evaluation showed positive disease in the mediastinal lymph nodes? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Click here for the stage III treatment | Is the tumor operable? | Click here for the stage III treatment | Is the tumor operable? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgical resection + lymph node dissection | Radiotherapy with stereotactic ablative radiotherapy | Surgical resection + lymph node dissection | Does the patient presents metastasis to ipsilateral peribronchial and/or hiliar nodesand intrapulmonar nodes (N1)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chemotherapy + radiation therapy | Radiotherapy with stereotactic ablative radiotherapy Adjuvant chemotherapy should be added for high-risk stages | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stage II
Stage IIA
Shown below is the algorithm on the treatment of the stage IIA non-small cell lung cancer based on the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
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Perform a pretreatment evaluation
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Does the pathological evaluation showed positive disease in the mediastinal lymph nodes? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Click here for the stage III treatment | Is the tumor operable? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgical resection + lymph node dissection | Does the patient presents metastasis to ipsilateral peribronchial and/or hiliar nodes and intrapulmonar nodes (N1)? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chemotherapy + radiation therapy | Radiation therapy with stereotactic ablative radiotherapy Adjuvant chemotherapy should be added for high-risk stages | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stage IIB
Shown below is the algorithm on the treatment of the stage IIB non-small cell lung cancer based on the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
Perform a pretreatment evaluation
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
What is the location of the tumor? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Superior suculus tumor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T3 (Invasion to adjacent structures), N0 | Preferred option: Surgery + pathological determination of microscopic residual tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Neoadjuvant chemotheerapy | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | Perform surgery + pathological determination of residual tumor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgery + adjuvant chemotherapy | Negative (R0) | Positive: Is the residual tumor microscopic (R1) or macroscopic (R2) | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adjuvant chemotherapy | Microscopic (R1) | Macroscopic (R2) | Negative (R0) | Positive (R1-2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy, followed or not by chemotherapy | Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy | Observation | Tumor resection | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stage III
Stage IIIA
Stage IIIA: T3, N1
Perform a pretreatment evaluation
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Where is the tumor located? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Superior suculus tumor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T3 (Invasion to adjacent structures), N0 | Preferred option: Surgery + pathological determination of microscopic residual tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Neoadjuvant chemotherapy | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | Perform surgery + pathological determination of residual tumor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgery + adjuvant chemotherapy | Negative (R0) | Positive: Is the residual tumor microscopic (R1) or macroscopic (R2) | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adjuvant chemotherapy | Microscopic (R1) | Macroscopic (R2) | Negative (R0) | Positive (R1-2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy, followed or not by chemotherapy | Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy | Observation | Tumor resection | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IIIA: T4, N0-1
Perform a pretreatment evaluation
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Is the tumor resectable? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Where is the tumor located? | Definitive chemotherapy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Superior suculus | Proximal airway OR Chest wall OR<br Mediastinum | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate neoadjuvant chemotherapy + radiation therapy | Preferred option: Surgery + pathological determination of microscopic residual tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Perform a surgical evaluation: Is the tumor resectable? | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | Perform surgery + pathological determination of residual tumor | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | Negative (R0) | Positive: Is the residual tumor microscopic (R1) or macroscopic (R2) | Are margins from the surgical piece positive or negative for residual tumor? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor extraction + adjuvant chemotherapy | Definitive chemotherapy + radiation therapy | Adjuvant chemotherapy | Microscopic (R1) | Macroscopic (R2) | Negative (R0) | Positive (R1-2) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy, followed or not by chemotherapy | Tumor resection + adjuvant chemotherapy OR Chemotherapy + radiation therapy | Observation | Tumor resection | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stage IIIB
Perform a pretreatment evaluation
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Is the tumor T1-3 or is it T4? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
T1-3, N3 | T4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Does the infiltration to lymph nodes meet the criteria for N3 or are there findings suggestive of metastatic disease? | Is the infiltration to the mediastinal lymph nodes contralateral or are there findings suggestive of metastatic disease? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Metastatic disease | Findings suggestive of N3 | See treatment | Metastatic disease | Positive contralateral mediastinal node infiltration | Does the tumor infiltrated the ipsilateral mediastinal lymph nodes? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Click here for the treatment of metastatic disease | Definitive chemotherapy + radiation therapy | Click here for the treatment of metastatic disease | Definitive chemotherapy + radiation therapy | Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Definitive chemotherapy + radiation therapy | Click here for the stage IIIA treatment | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Stage IV
{{familytree/end
Metastatic adenocarcinoma
The algorithms for the treatment of metastatic non small cell carcinoma of the lung are based on the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
Positive sensitizing EGRF mutation
Is pleural o pericardial effusion present (suggestive of M1a) or are findings suggestive of systemic metastasis (M1b) present? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
M1b | {{{ B02 }}} | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Perform the following tests:
| Perform the following tests: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Is the liquid extracted positive for malignant cells? | Are findings suggestive of adrenal metastasis or brain metastasis? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | Adrenal | Brain | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Was the mutation discovered before the initiation of first line therapy? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate erlotinib or afatinib | Suspend or complete chemotherapy and initiate erlotinib or afatinib OR Add erlotinib or afatinib to chemotherapy regimen | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Did the tumor progress or respond? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Symptomatic disease | Asymptomatic disease | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Systemic metastasis | Brain metastasis | Continue treatment | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Multiple metastasis | Single metastasis | Multiple metastasis | Single metastasis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Continue treatment, consider local therapy | Continue treatment, consider whole brain radiation therapy | Continue treatment, consider local therapy | Consider platinum doublet with or without Bevacizumab AND/OR Erlotinib | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Positive ALK mutation
Was the mutation discovered before the initiation of first line therapy? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate crizotinib | Suspend or complete chemotherapy and initiate crizotinib | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Did the tumor progress or respond? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tumor progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Symptomatic disease | Asymptomatic disease | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Systemic metastasis | Brain metastasis | Continue treatment or change to certinib according to the degree of disease | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Multiple metastasis | Single metastasis | Multiple metastasis | Single metastasis | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Continue treatment, consider local therapy | Continue treatment, consider whole brain radiation therapy | Continue treatment, consider local therapy | Initiate certinib OR Consider platinum doublet with or without Bevacizumab AND/OR Erlotinib | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Negative EGRF and ALK or unknown mutation
What is the performance status (PS) of the patient? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0-1 | 2 | 3-4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Doublet chemotherapy OR Bevacizumab + Chemotherapy OR Cetuximab/vinorelbine/cisplatin | Chemotherapy | Supportive care | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
What was the tumor response to the treatment? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Administer 4-6 cycles and assess progression of the disease | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PS 0-2 | PS 3-4 | Tumor progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate docetaxel or pemetrexed or erlotinib or gemcitabine | Provide supportive care | Initiate docetaxel or pemetrexed or erlotinib or gemcitabine | Continuation maintenance (cetuximab or gemcitabine) OR Switch maintenance (erlotinib or decetaxel) OR Close observation | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate docetaxel or pemetrexed or erlotinib or gemcitabine | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Metastatic squamous cell carcinoma
What is the performance status (PS) of the patient? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
0-1 | 2 | 3-4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Doublet chemotherapy OR Cetuximab/vinorelbine/cisplatin | Chemotherapy | Suportive care | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
What was the tumor response to the treatment? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Administer 4-6 cycles and assess progression of the disease | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PS 0-2 | PS 3-4 | Tumor progression | Positive response or stable tumor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate docetaxel or erlotinib or gemcitabine | Provide suportive care | Initiate docetaxel or erlotinib or gemcitabine | Continuation mantainance (cetuximab or gemcitabine) OR Switch mantainance (erlotinib or decetaxel) OR Close observation | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Initiate docetaxel or erlotinib or gemcitabine | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Chemotherapeutic regimens
Shown below is a table depicting the different choices of regimens for the initial or adjuvant chemotherapy of patients with non-small cell lung cancer. The list of regimens has been adapted from the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
Cisplatin based therapy
Agent | Recommended regimen |
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Cisplatin 50 mg/m2 + vinorelbine 25 mg/m2 | Cisplatin on days 1 and 8, vinorelbine on days 1, 8, 15, 22 and every 28 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 100 mg/m2 + vinorelbine 30 mg/m2 | Cisplatin on day 1, vinorelbine on days 1, 8, 15, 22 and every 28 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 75-80 mg/m2 + vinorelbine 25-50 mg/m2 | Cisplatin on day 1, vinorelbine on days 1, 8 and every 21 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 80 mg/m2 + vinorelbine 4 mg/m2 | Cisplatin on days 1, 22, 43, 64, then every 21 days to a total of 4 cycles, vinorelbine on days 1, 8, 15, 22, 29, every 2 weeks after day 43 until the completion of cisplatin treatmet |
Cisplatin 100 mg/m2 + etoposide 100 mg/m2 | Cisplatin on day 1, etoposide through days 1 to 3 and every 28 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 75 mg/m2 + gemcitabine 1250 mg/m2 | Cisplatin on day 1, gemcitabine on days 1, 8 and every 21 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 75 mg/m2 + docetaxel 75 mg/m2 | Cisplatin on day 1, docetaxel on day 1 and every 21 days to a total of 4 cycles |
Cisplatin 50 mg/m2 + pemetrexed 500 mg/m2 | Cisplatin on day 1, pemetrexed on days 1 and every 21 days to a total of 4 cycles |
Alternative regimen: patients with comorbidities or can't tolerate cisplatin
Paclitaxel 200 mg/m2 on day 1 + carboplatin area under the concentration (AUC) 6 on day 1 and then every 21 days.[1]
Chemotherapy plus radiotherapy regimens
Chemotherapy plus radiotherapy
The list bellow show the options for concomitant chemotherapy plus radiation therapy based on the 2014 NCCN Non-Small Cell Lung Cancer guidelines.[1]
- Cisplatin 50 mg/m2 on days 1, 8, 29 and 36 + etoposide 50 mg/m2 through days 1 to 5 and then 29 to 33 + thoracic radiotherapy
- Cisplatin 100 mg/m2 on days 1 and 29 + vinblastin 5 mg/m2 weekly for 5 weeks + thoracic radiotherapy
- Cisplatin 75 mg/m2 on the first day + pemetrexed 500 mg/m2 on day 1 and then every 21 days to a total of 3 cycles + thoracic radiotherapy
- Carboplatin (AUC) 5 on the first day + pemetrexed 500 mg/m2 on day 1 and then every 21 days to a total of 3 cycles + thoracic radiotherapy