Cardiac risk assessment prior to non-cardiac surgery resident survival guide
Overview
Cardiac complications are potential risks of non-cardiac surgeries and interventions. Non-cardiac surgery is associated with a 7% to 11% overall complication rate, approximately half of which are cardiac in nature. The risk of peri-operative complications is dependent on both the patient's co-morbidities and the type of surgery/intervention. The goal of pre-operative cardiac assessment is to identify patients with ischemic heart diseases, valvulopathies, left ventricular dysfunction, or arrhythmias, all of which might are associated with hemodynamic instability and cardiac stress and may affect the metabolic supply-demand balance during and following the surgery.
Algorithm for Cardiac Risk Evaluation and Perioperative Management
Shown below is an algorithm summarizing the Cardiac Risk Evaluation and Perioperative Management of according the the 2014 European Society of Cardiology (ESC) / European Society of Anesthesiology (ESA) guidelines.[1]
Abbreviations: MI: Myocardial infarction; BP: Blood Pressure, VT:
Ventricular tachycardia; HF: Heart failure; AV: Atrioventricular; ECG: Electrocardiogram; CV: Cardiovascular; CEA: Carotid endarterectomy; CAS: Carotid artery stenting; DAPT: Dual antiplatelet therapy; MET: Metabolic equivalent; ACEI: Angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: Angiotensin II receptor blocker; SBP: Systolic blood pressure; NT-proBNP: N-terminal of the prohormone brain natriuretic peptide; BMS: Bare metal stent; DES: Drug eluting stent
Is the surgery an emergency? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Transfer to operating room | Is the surgery urgent? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
No | Yes | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Does the patient have either active OR unstable cardiac disease? ❑ MI within 30 days or current unstable or severe angina ❑ Decompensated HF ❑ Significant arrhythmia
❑ Severe aortic stenosis | Evaluate for patient or surgical specific factors that would dictate approach for pre-operative assessment ❑ Peri-operative medical management ❑ Peri-operative ECG surveillance for cardiac events | Transfer to operating room | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Yes | No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Evaluate the approach for peri-operative care based on surgical urgency and extent of cardiac condition ❑ Plan the approach for peri-operative care with multidisciplinary team, involving the anesthesiologist and surgeon | Determine the risk of the surgical procedure | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Intermediate or high risk ❑ Intermediate risk (risk 1% to 5%)
❑ High risk (risk > 5%)
| ❑ Low risk (risk < 1%) ❑ Identify patient risk factors for CV diseases | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Consider the patient's functional capacity ❑ Ask about activities that require minimal amounts (up to 4) of metabolic equivalents (METs)
❑ Ask about activities that require moderate amounts (between 4 and 10) of metabolic equivalents (METs)
❑ Ask about activities that require high amounts (> 10) of metabolic equivalents (METs)
| Evaluate need for additional therapy for the following conditions: ❑ Known ischemic heart disease (IHD) or myocardial ischemia
❑ Known HF and systolic dysfunction
❑ Patient undergoing vascular surgery
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Unknown METs OR > 4 Metabolic equivalents (METs) | ≤ 4 METs | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Re-evaluate risk of surgical procedure | ❑ Intermediate risk (risk 1% to 5%)
| ❑ Consider non-invasive stress testing if patient has at least one clinical risk factor according to cardiac risk index
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ High risk (risk > 5%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Evaluate clinical risk factors
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
≥3 | ≤2 | ❑ Consider rest echocardiogram ❑ Consider pre-op cardiac troponins in high risk patients before major surgeries AND 48 to 72 hours after majory surgery ❑ Consider NT-proBNP and BNP (prognostic information of per-operative risk and risk of late cardiac events) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Consider non-invasive stress testing | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
No/mild/moderate stress-induced ischemia | Extensive ischemia | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Perform individual peri-operative assessment (with consideration to potential benefit of surgical procedure, predicted adverse outcomes, and effect of medical therapy or coronary revascularization | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Balloon angioplasty | Bare metal stent (BMS) | Drug-eluting stent (DES) | Coronary artery bypass graft (CABG) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Plan surgery > 2 weeks following intervention ❑ Continue aspirin treatment | ❑ Plan surgery >4 weeks following intervention ❑ Continue DAPT for at least 4 weeks | Old generation DES ❑ Plan surgery within 12 months following intervention New generation DES ❑ Plan surgery within 6 months following intervention | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
❑ Consider the need to discontinue aspirin therapy based on patient bleeding risk vs. thrombotic complications | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Surgery | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do's
Don'ts
References
- ↑ Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Bøtker HE, De Hert S; et al. (2014). "2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA)". Eur J Anaesthesiol. doi:10.1097/EJA.0000000000000150. PMID 25127426.
- ↑ Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W; et al. (1998). "Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group". Anesthesiology. 88 (1): 7–17. PMID 9447850.
- ↑ Juul AB, Wetterslev J, Gluud C, Kofoed-Enevoldsen A, Jensen G, Callesen T; et al. (2006). "Effect of perioperative beta blockade in patients with diabetes undergoing major non-cardiac surgery: randomised placebo controlled, blinded multicentre trial". BMJ. 332 (7556): 1482. doi:10.1136/bmj.332.7556.1482. PMC 1482337. PMID 16793810.
- ↑ Zaugg M, Bestmann L, Wacker J, Lucchinetti E, Boltres A, Schulz C; et al. (2007). "Adrenergic receptor genotype but not perioperative bisoprolol therapy may determine cardiovascular outcome in at-risk patients undergoing surgery with spinal block: the Swiss Beta Blocker in Spinal Anesthesia (BBSA) study: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter trial with 1-year follow-up". Anesthesiology. 107 (1): 33–44. doi:10.1097/01.anes.0000267530.62344.a4. PMID 17585213.